La couverture obligatoire en péril

Citation :: Réforme de l’assurance maladie : la couverture obligatoire en péril
Les vrais objectifs du parcours coordonné.
lundi 9 janvier 2006 par Jean MOXHON.

Nous publions là la seconde partie d’un papier qui nous vient d’attac-Toulouse. Il s’agit là de rompre le silence médiatique sur les véritables objectifs qui concernent la réforme de l’assurance maladie. Un enjeu pour les millions de citoyens français dont le droit et le pouvoir de se soigner sont directement menacés.

Revenons maintenant à la réforme et en particulier à la mesure qui est en train d’être mise en route : le médecin traitant et le parcours coordonné. Ce parcours coordonné est une usine à gaz dont l’objectif proclamé est de réduire le déficit de l’Assurance maladie en combattant les gaspillages qui résulteraient du « vagabondage médical », autrement dit, des assurés sociaux qui multiplieraient les consultations, en particulier de spécialistes. Philippe Douste Blazy n’avait pas craint le ridicule en affirmant, au cours de l’émission « 100 minutes pour convaincre » qu’un patient pouvait en une journée subir 30 électrocardiogrammes, réalisés par 30 cardiologues différents et se les faire rembourser, sans problème, par la Sécurité sociale. Cela donne une idée du sérieux avec lequel le ministre a analysé la situation avant de concocter son plan de réforme !

Ici encore, on culpabilise l’usager jugé « irresponsable » au lieu de s’en prendre aux causes réelle du gaspillage : augmentation du prix des médicaments et du matériel médical ; introduction de nouveaux médicaments censés être plus performants chaque fois qu’un brevet, arrivant à son terme, ouvre la porte aux génériques ; marketing agressif de l’industrie pharmaceutique auprès des médecins pour les pousser à prescrire un maximum de médicaments. Les laboratoires dépensent 20000 euros par an et par médecin pour organiser la ronde des visiteurs médicaux, avec des cadeaux et avantages en nature qui frisent la corruption.

Cet usager, pour le « responsabiliser », on va l’encadrer en instaurant un médecin traitant par lequel il devra passer pour aller consulter un autre médecin, qu’il soit spécialiste ou généraliste. Si l’assuré se soustrait à cette obligation, il sera sanctionné financièrement.

Curieusement, aucune estimation n’est faite de l’économie que la Sécurité sociale va faire par la diminution du présumé « nomadisme médical » et, de fait, quand on part sur une fausse piste, le résultat n’est pas au rendez vous. Le parcours coordonné n’engendrera aucune réduction significative du déficit de l’Assurance maladie pour la simple raison que ce n’est pas la multiplication des consultations qui plombe ses comptes. Le nomadisme médical est un phénomène marginal.

Les seules économies prévues et chiffrées sont liées, non pas à l’encadrement des consultations mais à ce projet de « maîtrise médicalisée » dont nous avons vu qu’il consiste essentiellement à réduire :

- La prise en charge à 100% des ALD ( affections de longue durée ) : 455 millions d’euros d’économie,
- Les prescriptions d’arrêts de travail : 150 millions d’euros d’économie,
- Le remboursement des statines : 161 millions d’euros d’économie.

Comme le note Pierre Volovitch, cela fait un total de 766 millions qui seront supportés par les patients et en priorité par ceux qui relèvent d’une affection de longue durée.

Comment s’y prend-on pour opérer ce tour de passe passe qui transforme un objectif de réduction de la dépense de santé en un objectif de réduction des remboursements ? Pour le comprendre il faut regarder plus en détail le mécanisme du parcours coordonné, ce qui va mettre en évidence un autre objectif caché : libérer les tarifs des spécialistes, en contradiction totale avec l’existence d’un système de Sécurité sociale.

Puisque le plan prévoit de sanctionner financièrement les assurés sociaux qui consulteraient directement un spécialiste sans passer par le médecin traitant, on aurait pu s’attendre à ce que cette sanction, pour avoir un aspect dissuasif, consiste en un moindre remboursement de la consultation sans compensation possible par une assurance complémentaire. Ce n’est pas le cas. La sanction consiste en une autorisation donnée aux spécialistes de pénaliser les patients en augmentant leurs tarifs en cas de consultation directe. En principe, cette augmentation ne pourrait être remboursée par une assurance complémentaire mais un flou subsiste sur ce point. Certains contrats d’assurance pourraient bien garantir ce remboursement.

Cette étonnante procédure s’est concrétisée dans un accord passé entre l’Assurance Maladie ( dans sa nouvelle forme de « gouvernance » où les syndicats n’ont plus rien à dire et où la totalité des pouvoirs est entre les mains du directeur général représentant du ministre ) et trois syndicats de spécialistes caractérisés par leur idéologie libérale. Ce volumineux accord est accessible sur internet mais, rédigé en un sabir juridico-médical impénétrable, il est incompréhensible pour le citoyen tel que vous et moi et ce n’est pas par hasard car, comme nous en informe Pierre Volovitch, l’accord constitue un « deal » où les médecins sont incités à pratiquer la « maîtrise médicalisée », moyennant quoi la moitié des économies ainsi réalisées leur seront rétrocédées.

On le voit, l’accord répond à la question de savoir comment augmenter les revenus des spécialistes sans que cela coûte plus cher à l’Assurance maladie en en faisant porter le poids aux malades ou aux accidentés les plus fragiles. Les témoignages de médecins montrent que l’application de la « maîtrise médicalisée » fait l’objet d’une pression constante. Il est, en effet, prévu dans l’accord « un suivi paritaire et décentralisé ». Il est décrété qu’au niveau local « la commission paritaire locale recueille tous les éléments d’information auprès des praticiens dont la pratique présente des atypies au regard des engagements conventionnels de maîtrise (et) adresse les mises en garde qu’elle estime nécessaires ». En clair, commente Pierre Volovitch, pour les syndicats signataires, pour des syndicats qui défendent bec et ongle un exercice solitaire de la médecine ( ce qu’ils appellent la médecine libérale ), la seule forme d’action collective c’est la surveillance et le contrôle des collègues trop généreux sur l’arrêt de travail ou sur la prise en charge des Affections de Longue Durée.

Il reste à voir comment, dans la pratique, vont se moduler les augmentations de revenus des spécialistes. Le Syndicat de la Médecine Générale a comparé dans un tableau, placé en annexe de ce texte, les tarifs et remboursements pratiqués avant le protocole d’accord et depuis celui-ci. Dans ce tableau sont comparés également les tarifs et remboursements qui seront pratiqués selon que les patients ( et les spécialistes, car ceux-ci sont libres d’y adhérer ou non ) consulteront dans le cadre du parcours coordonné ou consulteront directement un spécialiste. Dernière variable, qui fait de ce protocole d’accord une véritable usine à gaz, la différence existant entre les spécialistes « de secteur 1 », c’est à dire ceux qui respectent les tarifs de la Sécurité sociale et les spécialistes « de secteur 2 », ceux qui pratiquent habituellement des dépassements.

D’après des statistiques récentes émanant de la CNAM, les spécialistes de secteur 2, toutes spécialités confondues, représentent en moyenne 37,9% de l’ensemble, avec des extrêmes allant de 79,2% pour les chirurgiens à 10,4% pour les radiologues (ceux-ci bénéficiant de tarifs officiels particulièrement élevés). Le taux moyen de dépassement est de 47,2%, avec des extrêmes allant de 60,8% pour les gynécologues à 21,1% pour les radiologues.

Cette complexité des données rend particulièrement difficile la lecture du tableau établi par le SMG. Quelques commentaires en faciliteront la lecture :

- C signifie : Consultation.
- C2 désigne une consultation de spécialiste pour un avis unique demandé par le médecin traitant dans le cadre du parcours coordonné. Dans ce cas, le spécialiste ne prescrit pas. Il faut donc retourner voir le médecin traitant. Pour sa part, le spécialiste est autorisé à facturer 40 euros.
- CS désigne une consultation de spécialiste qui prescrit et peut revoir son patient.
- MPC désigne la majoration de 2 euros consentie aux spécialistes.
- Le tarif des actes techniques varie selon une nomenclature qui est en train de changer. La valeur 100 utilisée dans le tableau est une valeur théorique de base permettant des comparaisons

Quelques conclusions se dégagent de la lecture de ce tableau :

1. Dans la démarche coordonnée, loin de baisser, les coûts augmentent, aussi bien ceux qui restent à la charge des patients qu’à une exception près, les remboursements de la Sécurité sociale.

Dans un cas précis cette augmentation est particulièrement sensible. Avant le protocole d’accord, quand vous consultiez occasionnellement un spécialiste, cela coûtait 25 euros, dont 17,5 à la charge de l’Assurance Maladie et 7,5 à votre charge. A la suite de l’accord, si le médecin traitant demande l’avis d’un spécialiste de secteur 1, cela coûtera : 20 euros pour le médecin traitant, 40 euros pour le spécialiste. Le spécialiste ne prescrivant pas, vous retournerez chez le médecin traitant et payerez 20 euros de plus. Au total : 80 euros sur lesquels l’Assurance Maladie remboursera 13 + 27 + 13, soit 53 euros au lieu de 17,5. Resteront à votre charge : 7 + 13 + 7, soit 27 euros au lieu de 7,5. Sans commentaire !

2. Les spécialistes de secteur 2 n’ont aucun intérêt à entrer dans le processus coordonné. Les tarifs qui leur sont consentis dans ce cadre sont loin d’égaler les dépassements qu’ils pratiquent habituellement. Les patients qui consultent ces praticiens ont donc intérêt à passer par le médecin traitant, mais ces spécialistes de secteur 2 seront tentés, soit de ne pas adhérer au parcours coordonné ( ils n’y sont pas obligés ), soit de décourager les patients d’y recourir en recevant en priorité ceux qui viennent les consulter directement.

3. Pour les patients qui consultent directement un spécialiste, les remboursements effectués par l’Assurance maladie sont à peine inférieurs à ceux qui sont pratiqués dans le parcours coordonné ( 16,10 ou 15,10 euros au lieu de 17,90 ). La sanction pour n’avoir pas respecté le parcours coordonné ne profite donc pas à l’Assurance maladie qui ne fait pratiquement aucune économie. Elle profite, par contre aux spécialistes. La différence de tarif va dans leur poche. L’ accord est fait pour les avantager, pas pour combler le déficit, comme on voudrait nous le faire croire. Les usagers ont, dans ce cas, intérêt à recourir à des médecins de secteur 1 pour lesquels le dépassement est limité à 17,5% mais, dans certains secteurs, ils sont rares. Quant aux spécialistes de secteur 2, les dépassements qu’ils pratiquent en tout état de cause n’étant pas réglementés, ils ne pourront sans doute pas aller beaucoup plus loin.

4. Pour les usagers, même pour ceux qui auront lu attentivement ce texte, c’est de toute façon la bouteille à encre.

En conclusion, la logique de la procédure du médecin traitant concrétisée dans l’accord avec trois syndicats de spécialistes apparaît clairement. Loin de viser, comme le prétend le ministre, à réduire le déficit « colossal » de l’Assurance maladie, ces mesures visent à satisfaire les syndicats de médecins les plus « libéraux » qui veulent voir disparaître les « tarifs opposables », instrument-clé d’une Sécurité sociale solidaire. C’est un cadeau fait par le cardiologue Douste Blazy à ses collègues. Ces mesures visent également à transférer aux patients, donc à l’assurance privée pour ceux qui en auront les moyens, une part croissante des dépenses de santé. Les économies réalisées pour l’essentiel sur le dos des malades de longue durée et des bénéficiaires d’arrêts de travail ( dont le nombre pose problème, mais pour des raisons que l’on se garde bien d’examiner ), sont sans commune mesure avec le déficit que l’on prétend vouloir combler et qui reste béant.

Où en sommes nous aujourd’hui ?

Il reste à faire le point sur l’application de ces mesures. Comme on le sait, plusieurs syndicats de médecins généralistes s’y sont vivement opposés et les usagers, invités à remplir un formulaire désignant le médecin traitant de leur choix, se sont empressés d’attendre. Si bien que l’obligation de renvoyer ce bulletin, et donc de choisir un médecin traitant, pour le 1er juillet 2005 a été reportée au 1er janvier 2006. L’obligation de choisir un médecin traitant n’est donc toujours pas passée dans les faits et, à ma connaissance, aucun décret d’application n’a été publié. Il reste que les syndicats de médecins généralistes n’ont pas réussi à créer un front uni et que leurs membres, qui bloquaient dans leurs cabinets les formulaires de leurs patients, ont fini par les envoyer à la Sécurité sociale. Celle-ci triomphe actuellement, les deux tiers des formulaires auraient été renvoyés.

Par ailleurs, les caisses d’assurance maladie ont intégré dans leurs relevés de remboursement la mention du parcours coordonné. Quant à savoir comment sont appliqués les dépassements d’honoraires prévus dans l’accord, c’est le flou complet. Il serait urgent de faire une enquête à ce sujet, mais, d’une part il n’y a pas de trace de décrets d’application, d’autre part la complexité que révèle le tableau établi par le SMG permet difficilement aux usagers d’y voir clair.

Pour en revenir au forfait de 18 euros et à la nouvelle augmentation du forfait hospitalier, on voit clairement maintenant dans quelle perspective ils se situent. Il ne s’agit pas de réduire le déficit de la Sécurité sociale. Dans l’esprit de nos dirigeants, ce déficit ne sera comblé que quand la Sécurité sociale sera morte. Il s’agit donc de préparer cette mort en réduisant très progressivement et sans provoquer d’importants mouvements sociaux les remboursements effectués par l’Assurance maladie dont la charge est transférée à l’assurance individuelle. La culpabilisation des patients sert de prétexte fallacieux à ce transfert. Soyez responsables, nous dit-on, payez !

Commission Santé ATTAC Toulouse

http://www.info-impartiale.net/article.php3?id_article=208

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